a) ANAMNESIS
FILIACION
Nombres y apellidos: Óscar Pérez Aguirre.
Sexo: Masculino
Edad: 58 años
Estado civil: Casado
Ocupación: Procurador
Procedencia: Ciudad de La Paz
Lugar de residencia: Ciudad de La Paz
Institución: Hospital de clínicas
Servicio: Neurología
Sala: Varones
Cama: 18
Fecha de internación: 23/03/11
Fecha de historia clínica: 29/03/11
Fuente de información: Paciente
Nivel de confiabilidad: Confiable
· MOTIVO DE INTERNACION
- Perdida de la conciencia.
- Parálisis mitad izquierda de todo el cuerpo
- Vómitos
· HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que cuadro clínico inició el día martes 21 del presente mes aproximadamente a las 11:30, cuando el paciente se encontraba en una reunión en el pueblo de origen de su madre, caracterizado por presentar dolor de aparición espontánea, ubicado en la parte posterior izquierda del cuello, de moderada intensidad, de carácter pungitivo, al principio del cuadro clínico no se irradiaba, y que no cesaba a pesar de la ejecución de movimientos y adopción de posturas antiálgicas, el paciente le restó importancia; al cabo de algunas horas el paciente refiere que aproximadamente a las 15:00 del mismo día el dolor aumentó de intensidad y se irradiaba ya a la mitad la cabeza, convirtiéndose en una cefalea hemicraneana, de carácter pungitivo e intolerable, aún el paciente le restaba importancia.
Paciente refiere que la noche de ese mismo día comió una copiosa cena acompañada de 4 cervezas, luego de cenar paciente necesitaba ir a miccionar, paciente refiere que en el momento que se encontraba miccionando, se desvaneció a consecuencia de la perdida de la fuerza de la pierna izquierda, también refiere que aunque trató de incorporarse no pudo, razón por la cual pide auxilio a sus parientes, momento en el cual el paciente se da cuenta que presenta una hemiplejía izquierda y que la cefalea era mucho más intensa que en la mañana, motivo por la que pide a sus familiares que le llevasen a reposar.
Paciente refiere que en la madrugada del día miércoles 22 del presente la cefalea continuaba pero que ya se acompañaba de vómitos que al principio eran alimenticios y que luego viraron a ser “biliosos” y luego volvieron a virar a ser “como agua de té ralo”, y que persistieron hasta aproximadamente las 9:30 del día miércoles 22 a pesar que no ingirió ningún tipo de alimentos. Razón por la cual los familiares deciden llevarlo a la posta de salud del pueblo, lugar en el que el médico no se encontraba ya que fue a hacer una ronda por las comunidades vecinas. En el momento que el paciente se encontraba en la posta de salud del pueblo refiere que la cefalea y vómitos continuaban y el paciente se encontraba en estado de confusión. Paciente refiere que aproximadamente a las 15:00 de ese día llegó el médico valoró la situación del paciente y decidió el traslado al Hospital de Clínicas de la ciudad de La Paz desde el centro de salud de Kalamarka.
Paciente refiere que ya en la ambulancia en la que era trasladado hacia el Hospital de Clínicas recibía soporte respiratorio e instalación de vía venosa, también refiere que al arribar al Servicio de Urgencias del Hospital esperó alrededor de una hora y media antes de ser valorado por la falta de camas en el servicio de cuidados intensivos del servicio de Urgencias del Hospital. Una vez valorado el paciente, se ordena la toma de TAC para la confirmación de un Accidente vasculocerebral.
Paciente refiere que después de estabilizar sus signos vitales y recuperación de la conciencia en la sala de cuidados intensivos del servicio de urgencias del Hospital, se decidió el traslado al Servicio de Neurología y Neurofisiología del mismo Hospital al día siguiente de su internación.
Paciente también refiere que tres días posteriores a su internación en este servicio recupero parcialmente la motilidad en la mitad afectad y que al cuarto día de internación recuperó parcialmente la sensibilidad superficial del lado izquierdo pero desapareció parcialmente la misma en el lado derecho.
Actualmente el paciente se encuentra en decúbito dorsal activo, consiente, ubicado en las tres esferas, pero aún presenta problemas con el equilibrio siendo incapaz de permanecer parado ó sentado sin apoyo, también el paciente aún presenta trastornos en las sensibilidades superficial y profunda en toda la economía, paciente está recibiendo tratamiento para solucionar problemas de dislipidemias, agregación plaquetaria y protección de la mucosa gástrica.
· ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Procedencia: La Paz
Residencia: La Paz
Grado de escolaridad: 4º de Secundaria
Ocupación: Procurador
Tipo de vivienda: Casa alquilada, 3 habitaciones, 1 baño, paredes de adobe.
Servicios básicos: Cuenta con los servicios básicos, agua potable, luz y alcantarillado.
Alimentación: 3 veces al día; Variada, a predominio de hidratos de carbono
Religión: Católica
Hábitos sociales:
Tabaco: No refiere el consumo de tabaco
Alcohol: refiere ser bebedor social, sólo bebe en fechas especiales
Drogas: No refiere
Distracciones o hobbies: Deportes: Fútbol
Tiempo de sueño: 10 horas
Hábitos fisiológicos.
Diuresis:Tres veces al día
Catarsis Intestinal: Una vez al día
Dominancia hemisférica: Derecha
¿QUÉ MANO UTILIZA PARA? | DER | IZQ |
Escribir | + | |
Dibujar | + | |
Agarra un objeto | + | |
Cepillarse los dientes | + | |
Utilizar un cuchillo (sin tenedor) | + | |
Cortar con tijeras | + | |
Comer con la cuchara | + |
Grupo Sanguíneo: Paciente desconoce.
· ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades congénitas: Madre falleció con embolia.
Enfermedades propias de la infancia: No refiere.
Enfermedades de la adolescencia: Lesiones por razones deportivas.
Enfermedades del adulto: 15 días antes al cuadro clínico epistaxis profusa
Antecedentes quirúrgicos: No refiere.
Antecedentes traumáticos: Luxaciones en ambos tobillos por razones deportivas, fue apuñalado en la fosa lumbar izquierda el 2001
Alergias: No refiere.
Transfusiones sanguíneas: No refiere.
Intoxicaciones: no refiere
Hospitalizaciones: no refiere
Inmunizaciones: paciente refiere tener todas las vacunas.
Incapacidades o deformaciones: No refiere.
COMBE: -
· ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Falleció problemas prostáticos
Madre: Falleció por Embolia
Hermanos: Aparentemente sanos
Esposa problemas digestivos
Hijos: 4 hijos, al tercero corrigieron una hernia
· ANAMNESIS POR SISTEMAS
Peso y variaciones: no refiere.
Estado de ánimo: El paciente refiere estar tranquilo.
Astenia o debilidad: Astenia en miembros inferiores.
Cambios de temperatura corporal: paciente refiere que en las noches siente mucho frio
Sistema Cardiovascular: No refiere alteraciones
Sistema Respiratorio: No Refiere bradipnea
Sistema Digestivo: No refiere alteraciones.
Sistema Genitourinario: No refiere alteraciones.
Aparato Osteomuscular: No refiere alteraciones.
Metabólico y nutricional: No refiere cambios de apetito.
Hematológico: No refiere alteraciones.
Inmunológico: No refiere.
b) EXAMEN FISICO
· EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente de sexo masculino, biotipo pícnico, en decúbito dorsal activo, en regular estado general, consciente, lúcido, orientado en espacio, tiempo y persona, memorias conservadas, lenguaje sin alteraciones, su edad concuerda con la que aparenta, color de piel morena y mucosas normo coloreadas e hidratadas, presenta dominancia del hemisferio cerebral derecho y colaborador con el examen físico.
Signos Vitales:
Temperatura: 36o C; axilar.
Pulso: 72 ppm; radial.
Frecuencia cardiaca: 73 lpm.
Frecuencia respiratoria: 17. rpm
Presión arterial: Sistólica 110 mmHg, Diastólica 70 mmHg.; en la arteria braquial derecha.
Estatura 1,60 cm. peso: 72 Kg. IMC: 28.125 kg/m2. Obesidad G.I
Lesiones cutáneas: Herida suturada a consecuencia de atraco 5 cm. En región de la fosa lumbar izquierda
Llenado: Capilar 1s.
Facie: Compuesta expresiva y móvil.
Dominancia Hemisférica: Izquierdo
· EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CRANEO:
Inspección: Perímetro cefálico: 59cm., perímetro anteroposterior: 34cm, perímetro transversal: 30.1 cm. Normocéfalo. Implantación de cuero cabelludo tipo androide, no presenta zonas alopécicas, cabello de color negro, con zonas de leucotriquia, de constitución delgada, no presenta tricorexis.
Palpación: No se palpan prominencias ni depresiones
Percusión: Signo de la olla cascada ausente
Auscultación: Ausencia de ruidos y soplos
CARA:
Frente No presenta depresiones ni prominencias Cejas de implantación normal, de color negro, escazas. Ojos, de color café, esclera derecha limpia, esclera izquierda presenta hemorragia escleral a predominio del lado nasal. conjuntiva palpebral de color rosada, pupilas isocóricas, foto reactivas, reflejo lumínico directo y consensual presente, pestañas de color negro cortas, movimientos oculares mantenidos pero descoordinados, se observa leve ptosis palpebral izquierda . Nariz, nariz mediana, aguileña. Ambos conductos nasales permeables. Boca, Labios gruesos, de color rosado, presenta leve queilosis. Mucosa oral hidrata, piezas dentarias superiores en buen estado, piezas dentarias inferiores en muy mal estado, encías de color rosado hidratadas, lengua con movimientos conservados, se observa levemente saburral.
CUELLO
Posición: Simétrico y central en relación a la posición de ambos hombros.
Volumen: Es cilíndrico y corto.
Postura: Sin desviaciones, ni contracturas
Movimientos: Sin rigidez, en; extensión, flexión, rotación y circunducción
Lesiones y fasciculaciones de la piel: No presenta lesiones, ni fasciculaciones, ni tumores.
Ganglios linfáticos: No se palpan Ganglios parotideos y submandibulares.
TORAX:
De forma cilíndrica, diámetro superior de 98 cm., diámetro inferior 100 cm en la parte anterior y posterior no presenta deformidades óseas.
Respiratorio, Inspección se observa movimientos respiratorios mantenidos, tipo de respiración torácica, paciente no utiliza músculos respiratorios accesorios, Palpación, vibraciones vocales presentes de intensidad media en ambos campos pulmonares, no se percibe presencia de frémito pleural, Percusión sonido claro pulmonar en ambos campos pulmonares, Auscultación se percibe vibraciones vocales normofonéticas, murmullo vesicular presente normofonétoco, no se auscultaron estertores ni crepitancias.
Cardiaco. Inspección no se observan latidos en la superficie torácica, Palpación, no presenta choque de punta Auscultación ruidos cardiacos normofóncos no se ausculta soplo ni agregados.
EXAMEN DE ABDOMEN
Inspección, abdomen levemente prominente, ombligo invaginado en posición central no se observa palpitaciones, Palpación abdomen blando depresible, a la palpación superficial no presenta dolor, a la palpación profunda presenta dolor en el flanco izquierdo, dolor que es irradiación desde la espalda, borde hepático palpable, no se palparon ningún tipo de megálias. Puntos dolorosos abdominales ausentes, Auscultación Ruidos hidroaéreos presentes con una frecuencia de 6 ruidos por minuto. Percusión.- Matidez hepática normal no se evidencia hepatomegalia; matidez esplénica normal, no se evidencia esplenomegalia. Timpanismo intestinal conservado.
EXAMEN GENITOURINARIO
Puño percusión negativa.
Puntos dolorosos superior y medio ureterales negativo
EXAMEN LOCOMOTOR
Extremidad superior derecha e izquierda con tono y trofismo conservados, simétricos
Extremidad inferior izquierda presenta hipotonia, trofismo conservado Extremidad inferior derecha: con tono y trofismo conservado.
EXAMEN NEUROLÓGICO.
· EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente de sexo masculino, biotipo pícnico, en decúbito dorsal activo, en regular estado general, consciente, lúcido, orientado en espacio, tiempo y persona, memorias conservadas, lenguaje sin alteraciones, su edad concuerda con la que aparenta, color de piel morena y mucosas normo coloreadas e hidratadas, presenta dominancia del hemisferio cerebral derecho y colaborador con el examen físico.
Signos Vitales
Temperatura: 36o C; axilar.
Pulso: 72 ppm; radial.
Frecuencia cardiaca: 73 lpm.
Frecuencia respiratoria: 17. rpm
Presión arterial: Sistólica 110 mmHg, Diastólica 70 mmHg.; en la arteria braquial derecha.
Estatura 1,60 cm. peso: 72 Kg. IMC: 28.125 kg/m2. Obesidad G.I
Lesiones cutáneas: Herida suturada a consecuencia de atraco 5 cm. En región de la fosa lumbar izquierda
Llenado: Capilar 1s.
Facie: Compuesta expresiva y móvil.
Dominancia Hemisférica: Izquierda
¿QUÉ MANO UTILIZA PARA? | DER | IZQ |
Escribir | + | |
Dibujar | + | |
Agarra un objeto | + | |
Limpiarse los dientes | + | |
Utilizar un cuchillo (sin tenedor) | + | |
Cortar con tijeras | + | |
Comer con la cuchara | + |
ESTADO DE CONCIENCIA
Nivel de conciencia.
Paciente se encuentra en estado conciente, conectado con el entorno y consigo mismo, Responde a preguntas de forma coherente.
¿Cómo se llama?
Óscar.
¿Qué día es hoy?
Martes.
¿Sabe Ud. qué fecha es hoy?
29 de marzo
¿En qué lugar esta?
En el Hospital general
Escala de Glasgow
Apertura de ojos | espontanea=4 |
Respuesta motora | Voluntario=6 |
Respuesta verbal | orientado=5 |
Total | 15/15 |
ESTADO MENTAL
· Memoria
ü Anterógrada: Conservada
Preguntas realizadas:
- ¿ qué comiste en el desayuno?
- Pan con leche
· ¿Qué día se internó?
- Miercoles.
ü Retrógrada: Conservada
Preguntas realizadas:
- ¿vivió siempre en la casa en la que vive?
- Si hace como 23 años.
· ¿viajó el año pasado antes del mes de junio?
- Si, viajé Sucre a visitar a mi hijo mayor
- ¿tuviste algún accidente grave?
- Si jugando futbol me lesione mi tobillo
ü Inmediata: conservada
- Se le pidió al paciente que memorice los nimbres de dos de los examinadores, paciente fue capaz de acordarse luego de dos horas
· Orientación
Paciente orientado en las tres esferas.
ü Tiempo:
- ¿Qué día es hoy?
- Martes de la última semana del mes de marzo
- ¿En qué mes estamos?
- Marzo
- ¿En qué año estamos?
- 2011
ü Persona:
- ¿Quién es Ud.?
- Oscar Perez Aguirre.
ü Espacio:
- ¿Sabes dónde estás?
- En el hospital
- ¿En qué lugar?
- En neurología.
- ¿En qué zona de la ciudad?
- Miraflores.
· Atención:
El paciente presta atención durante toda la exanimación, obedece órdenes con precisión y permanece concentrado y colaborador con los exámenes
· Afectividad
Paciente colabora de buena manera con las diferentes pruebas y preguntas.
· Esfera volitiva
Colaboró en todo el examen, con buena voluntad
· Percepción
Paciente permaneció conectado a la realidad todo el tiempo de la examinación.
· Razonamiento
Interpretación de refranes:
- " Al que madruga, Dios le ayuda"
Al que hace las cosas temprano Dios le bendice.
- "A caballo regalado no se le mira los dientes"
A lo que nos regalan no debemos buscar defectos.
· Juicio
Situaciones:
¿qué hace si ve a un niño llolando en la puerta de la sala?
Le pregunto dónde está su mamá.
· Cálculo
- ¿cuánto es 2 + 7?
9
- ¿cuánto es 15 + 13?
28
- ¿cuánto es 5 x 5?
25
El paciente realiza los cálculos con facilidad y rapidez.
· Lenguaje
- Receptivo: se pide al paciente lea un texto al azar en voz alta y luego refiera de qué se trata; lo realiza satisfactoriamente. El paciente comprende órdenes y todo lo que se le dice.
- Expresivo: el paciente habla con normalidad, puede expresarse con coherencia. Se le pidió que escriba El paciente fue capaz de realizar un pequeño dictado, tambien fue capaz de dibujar dos objetos que se le indicó.
· Gnosis.
- Gnosia Táctil
Conservada. Paciente con los ojos cerrados, reconoce texturas:
- Llaves (bordes filos, duro)
- Monedas (Circulares, livianas)
- Cajita de fósforos (Reconoce la textura de los costados)
El paciente describe las texturas a medida que las siente.
- Gnosis Visual
Conservada. Paciente reconoce objetos:
- Cuadro en la pared (es un cuadro de Cristo)
- Ver televisión (Reconoce al actual alcalde de la Ciudad de La Paz)
Paciente describe objetos con precisión.
- Gnosis Auditiva
Conservada. Paciente con los ojos cerrados, reconoce sonidos:
· Ambulancia.
· Tono de teléfono
· Envoltura de caramelo
· Praxia
- Praxia motora
Conservada. Se le pidió al paciente que se persigne, Realizó con facilidad la maniobra
- Praxia ideatoria
Conservada. Se le pidió al paciente describa cómo servir un vaso de gaseosa
- Praxia de la marcha
Alterada paciente está imposibilitado de caminar por la falta de equilibiro
- Praxia de construcción
Conservada. Se le pide al paciente dibujar figuras geométricas en el aire y lo realiza sin dificultad
- Praxia del vestir
Conservado. Se pidió al paciente abotonarse los botones del pijama y realizó la maniobra con facilidad.
- Praxia ideomotora.
Conservada. Paciente reconoce acciones realizada con pantomima (pelar un plátano y comer).
- Somatognosia
Conservada. Paciente señala las partes de su cuerpo que se le pide.
- Esterognosia.
Conservada. Paciente reconoce objetos solamente con el tacto. (Llaves, monedas, teléfono móvil)
- Grafognosia.
Conservada. El paciente reconoce cada letra y cada número dibujado en su tórax anterior.
- Topognosia
Conservada. El paciente reconoce, con los ojos cerrados, el lugar donde se le está estimulando.
EXAMEN NEUROVASCULAR
Inspección.- A la inspección no se evidencio ninguna alteración en regiones de arterias mayores o presencia de sinuosidades
Palpación.-
Pulsos | Frecuencia Lat./min | Ritmo | Intensidad | Amplitud |
Pulso temporal derecho | 72 | Rítmica | Normal | Aumentada |
Pulso temporal izquierdo | 72 | Rítmica | Normal | Aumentada |
Pulso carotideo derecho | 72 | Rítmica | Normal | Aumentada |
Pulso carotideo izquierdo | 72 | Rítmica | Normal | Aumentada |
Pulso radial derecho | 72 | Rítmica | Normal | Aumentada |
Pulso radial izquierdo | 72 | Rítmica | Normal | Aumentada |
Pulso pedio derecho | 72 | Rítmica | Normal | Aumentada |
Pulso pedio izquierdo | 72 | Rítmica | Normal | Aumentada |
Auscultación.- No se evidenciaron soplos en región carótida
EXAMEN DE COLUMNA VERTEBRAL
Inspección.- No se evidencia escoliosis, de perfil presencia de las curvaturas fisiológicas; lordosis cervical y lumbo-sacra, cifosis dorsal.
Palpación.- Se realiza la palpación con el dedo pulgar recorriendo todas las apófisis espinosas de arriba hacia abajo, sin presencia de dolor
Motilidad De La Columna
Con movimientos pasivos y activos conservados.
EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES
Nervio olfatorio.
Fosas nasales permeables, se hizo reconocer las fragancias (café y tabaco) tapando previamente el lado contrario del cual se estaba examinando, la olfación está conservada en ambas fosas nasales
Nervio Optico.
- Agudeza Visual:
La agudeza visual se encuentra disminuida, paciente llegó al score 16/20 utilizando la carta de snellen (Paciente utiliza lentes de lectura y permanentes)
- Discriminación de colores:
La paciente puede discriminar los colores básicos de los lápices que se mostró (rojo, azul, verde, amarillo)
Perimetría por confrontación:
- No presenta hemianopsia ni cuadranopsias en ambos ojos, lo cual se pudo evidenciar realizando movimientos de arriba abajo y de derecha a izquierda, los resultados coincidían con la del examinador.
Se realizó utilizando movimientos oscilatorios de los dedos y se empezó a examinar el ojo izquierdo ocluyendo el otro ojo de manera suave y se procedió a realizar movimientos de arriba hacia abajo y coincidía con los ángulos de la visión. El mismo procedimiento se realizó con el ojo derecho. Los movimientos oculares se encuentran conservados.
- Fondo de Ojo.
No se valoró por la falta del instrumento.
Nervios Motor Ocular Común, Patetico y Motor Ocular Externo.
- Movimientos oculares.
Conservados, no son cionjugados, el ojo izquierdo se mueve más lento, le pedimos al paciente que mantuviera la mirada fija en la punta de un bolígrafo y le pedimos que lo siga con los ojos sin mover la cabeza, el bolígrafo partió de posición central y lo dirigimos en direcciones horizontal y vertical escribiendo en la cama la letra H.
- Examen de pupila.
Pupilas Eucóricas e isocóricas, fotoreactivas.
- Reflejo Fotomotor directo.
Fotosensible y conservado en ambos ojos.
- Reflejo Consensual:
Presente en ambos ojos.
- Reflejo de Acomodación:
Conservada en ambos ojos, pero descoordinado, el ojo derecho se acomoda más rápido que el ojo izquierdo.
Nervio Trigemino
- Función sensitiva:
Paciente capaz de sentir y discriminar el objeto con ql que se realiza el examen en el lado derecho. En el lado derecho las tres áreas de exploración presenta hipoalgesia.
- Función Motora: Sin alteraciones, el tono, trofismo y la fuerza de los músculos masticadores está presente
Nervio Facial.
- Función motora: los movimientos de los músculos de la mímica mantiene su tono, trofismo, la fuerza de los músculos del lado izquierdo es menor.
- Función Sensorial:
Se evaluó la sensibilidad gustativa en el 2/3 anteriores de la lengua, con los sabores dulce, salado la paciente pudo distinguir los distintos sabores.
Nervio Auditivo
- Exploración de la rama coclear:
Exploración de la transmisión aérea: Paciente es capz de percibir el sonido del chasquido de las uñas.
- Exploración de la transmisión ósea:
Rinne: lado derecho 7s Lado izquierdo 5s.
webber: lado derecho sentia mayor vibración
- Exploración de la rama vestibular:
No se evaluó esta rama debido a que el paciente es incapaz de pararse o sentarse sin apoyo por falta de equilibrio con previa puesta en evidencia del déficit del mismo.
Nervio Glosofaringeo y Vago.
-Función Sensitiva:
Sin alteraciones paciente es capaz de discriminar los sabores primarios.
-Función Motora: Sin alteraciones
Se le pidió a la paciente que abriera la boca, luego le comprimimos la lengua con un baja lenguas y pedimos que repitiera la letra A, se observó que no había desvió de la úvula, ambos velos del paladar se elevaban simétricamente ante la fonación prolongada de la letra A
-Reflejo nauseoso: Sin alteraciones
Se estimuló con un baja lenguas, la pared posterior de la faringe obteniéndose el reflejo nauseoso
Nervio Espinal Los músculos, esternocleidomastoideo y trapecio no presentan alteraciones en tono trofismo ni fuerza.
Nervio Hipogloso..
Inspección de la lengua: Al observarla no se observó ninguna asimetría en ambas mitades.
Exploración de la motilidad de la lengua:
Para evaluarlo se le pidió a la paciente que saque la lengua, luego se le pidió que llevara la misma hacia los lados, hacia arriba, abajo, derecha e izquierda que la enrolle, que la lleve por encima del labio superior e inferior.
Por último se le pidió a la paciente que meta la lengua y empuje con la punta de la lengua cada mejilla, mientras se oponía resistencia, no hubo dificultad para hacerlo.
SISTEMA MOTOR PIRAMIDAL.
ESTADO MUSCULAR Y TROFISMO FUERZA MUSCULAR
Estado muscular:
Todos los segmentos musculares se encuentran simétricos y sin presencia de alteraciones.
Trofismo:
Trofismo regular tanto en miembros superiores como en miembros inferiores.
Segmento Muscular | Derecho (perímetro) | Izquierdo (perímetro) |
Brazo | 27cm. | 28 cm |
Antebrazo | 25 cm. | 25 cm |
Muñeca | 17.5 cm. | 18 cm |
Muslo | 52 cm. | 43 cm |
Pierna | 35 cm. | 30 cm. |
Pie | 24.5 cm. | 24 cm |
Fuerza muscular:
Fuerza muscular del todo el lado izquierdo del paciente se encuentra notablemente disminuido
Segmento Muscular | Derecho | Izquierdo |
Brazo | Grado 5 | Grado 4 |
Antebrazo | Grado 5 | Grado 4 |
Mano | Grado 5 | Grado 4 |
Muslo | Grado 5 | Grado 3 |
Pierna | Grado 5 | Grado 3 |
Pie | Grado 5 | Grado 3 |
Movimientos pasivos
No presenta alteraciones en los movimientos pasivos.
Movimientos activos:
Tanto los miembros superiores como los inferiores realizan movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y rotación sin dificultad ni presencia de alteraciones
Movimientos contra resistencia:
Paciente realizó movimientos contra resistencia de la examinadora sin dificultad en el miembro superior derecho y el miembro inferior derecho, al realizar la prueba en el miembro izquierdo la resistencia era mucho menor.
Maniobra de Minqazzini:
La prueba de Mingazzini resultó negativa, paciente es capaz de mantener los miembros superiores a 90º
Maniobra de Barré:
fue positiva ya que el miembro inferior izquierdo empezó a descender segundos después de posicionarlos a 90º con la horizontal.
SISTEMA SENSITIVO
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
La sensibilidad superficial evaluada en los distintos segmentos corporales del paciente muestra anormalidades en todo el lado derecho, ya que paciente no puede discriminar la sensibilidad térmica, ni táctil superficial
Se evalúo la sensibilidad táctil, Térmica y dolor superficial con la ayuda de la escobilla del martillo neurológico, una aguja hipodérmica descartable y un metal caliente y el paciente no pudo discriminar en el lado derecho del cuerpo los distintos estímulos que se le realizó en diferentes metámeras. El lao izquierdo no presentó alteraciones
SENSIBILIDAD PROFUNDA
La sensibilidad profunda del lado izquierdo se encuentra alterada
Barestesia.
Se encuentra conservada.
Paciente es capaz de indicar donde se presionó mas.
Batiestesia.
El lado izquierdo no percibe las vibraciones del diapason
Propiocepción.
Se encuentra Alterada.
Paciente es incapaz de indicar donde señalan los dedos del pie izquierdo y no tanto así los dedos de la mano izquierda, al lado contraletaral es capaz de distinguir la ubicación de los dedos y a donde señalan.
Estatognosia:
se encuentra conservada.
Se valora el sentido de posición, conservado
Dolor profundo:
El lado izquierdo no percibe el dolor profundo.
Discriminación de dos puntos: exploramos está discriminación con la ayuda de dos agujas estériles (con la parte dorsal) en distintas regiones cutáneas, la paciente reconoció sin ningún problema las sensaciones en los puntos estimulados.
SENSIBILIDAD MIXTA
Estatognosia.
Paciente conserva sentido de posición
Stereognosia:
Se encuentra conservada
Paciente es capaz de describir los objetos que se le alcanza en ambas manos ya que describió las llaves y las monedas correctamente..
Topognosia.
Se encuentra conservada.
Le pedimos a la paciente que cierre los ojos y a continuación estimulando distintas regiones de su piel en todo el cuerpo y le pedimos que reconociera los distintos estímulos, la paciente sin ningún problema fue reconociendo cada estimulo que le realizábamos ubicando claramente las regiones.
Grafognosia.
Se encuentra conservada.
Le pedimos a la paciente que cierre los ojos, con la ayuda de un bolígrafo representamos letras y números en las palmas y dorso de las manos, en antebrazos, abdomen, muslos y piernas. Estas letras y números que graficamos fueron identificados sin problema por la paciente.
Nosognosia. Se encuentra conservado.
Tiene conocimiento de su patología
REFLEJOS
Evaluamos la intensidad de los reflejos según la siguiente escala:
No hay respuesta | 0 |
Respuesta débil | + |
RESPUESTA NORMAL. | ++ |
Hiperreflexia | +++ |
Hiperreflexia y clonus | ++++ |
Reflejos superficiales o mucosos
REFLEJO SUPERFICIAL | DERECHA | IZQUIERDA | |
Reflejo Corneal o conjuntival | Presente ++ | Presente ++ | |
Reflejo Nauseoso | Presente ++ | Presente ++ | |
Reflejo Nasal | Presente ++ | Presente ++ | |
Reflejo Abdominal Superior | Presente ++ | Presente++ | |
Reflejo Abdominal Medio | Presente ++ | Presente++ | |
Reflejo Abdominal Inferior | Presente ++ | Presente++ | |
Reflejos Profundos o Miotaticos u Osteoarticulares
REFLEJO PROFUNDO | DERECHA | IZQUIERDA |
Reflejo Maseterino | Presente ++ | |
Reflejo Bicipital | Presente ++ | Presente + |
Reflejo Tricipital | Presente ++ | Presente + |
Reflejo Estilo radial | Presente ++ | Presente + |
Reflejo Estilo cubital | Presente ++ | Presente + |
Reflejo Rotuliano | Presente ++ | Presente + |
Reflejo Aquiliano | Presente ++ | Presente + |
CEREBELO
Archicerebelo.
No se pudo realizar las maniobras para la exanimación ya que el paciente es incapaz de pararse por la falta de equilibrio que presenta
Paleocerebelo.
El tono muscular del lado derecho se encuentra sin particularidades, paciente presenta hipotonía en los miembros superior e inferior del lado izquierdo
Neocerebelo.
Se evaluó la metría con las siguientes pruebas:
PRUEBA # 1 (dedo nariz dedo): Le pedimos a la paciente que se toque repetidamente la nariz con el dedo índice de una mano izquierda y después con el de la otra mano derecha en forma alternada, presentando Dismetrá en el lado izquierdo, para confirmar la dismetria se pidió al paciente que realizase la prueba talon rodlilla, en esta prueba se acentuó mucho más la dismetria del aldo izquierdo.
MARCHA.
No se pudo realizar esta pruebe ya que el paciente está imposibilitado para caminr por la falta de equilibrio.
ESTADO MENÍNGEO
Maniobra de Lewinson no presenta alteraciones.
Signos de Kernig y Bruthzinsky no se encuentran presentes denotando que no existe rigidez de nuca.
ESFÍNTERES.
El paciente es capaz de dominar los esfínteres vesical y anal.
· DIAGNÓSTICO
Anatómico:
Sistema Nervioso Central
Etiológico:
Oclusión Vascular Cerebral
Sindromatico:
Síndrome Cerebeloso
Síndrome de la Bulbar medial
Síndrome oclusivo (completo) de la arteria cerebral media
Síndrome facio – braquio – crural del lado izquierdo.
Síndrome Espinotalamico.
Fundamentación:
a. Síndrome Cerebeloso:
- Paciente presenta déficit en el equilibrio al tratar de incorporarse.
- Presenta leve dismetría izquierda, al relizar la maniobra dedo – nariz – dedo y talón rodilla.
- Marcada hipotonía muscular izquierda, en miembros superiores e inferiores.
- Presenta disdiacocinecia,
b. Síndrome de la Arteria Bulbar medial.
- Presenta Nistagmos
- Presenta Vértigo
- Presenta Trastornos de los sentidos del dolor es la mitad del cuerpo.
c. Síndrome oclusivo (completo) de la arteria cerebral media.
Paciente presenta: Hemiparesia izquierda, alteración sensorial de la mitad del cuerpo, visión defectuosa (borrosa) y hemiplejía motora que afecta cara, brazo y pierna izquierda
d. Síndrome facio – braquio – crural del lado izquierdo.
Como consecuencia del Síndrome oclusivo (completo) de la arteria cerebral media.
e. Síndrome Espinotalamico
Paciente presenta alteraciones de sensibilidad superficial del lado izquierdo (Hipoestesia).
Diagnosticos diferenciales
Posible Diagnóstico | Signos y Síntomas | Diferencia | |
Paralisis de Todd´s | Es un parálisis y una paresia postictal, que se presenta con debilidad focal en una parte del cuerpo luego de una convulsión. La debilidad comúnmente afecta las extremidades y se localiza al lado derecho o izquierdo del cuerpo, y suele resolver luego de 48 horas. La enfermedad es más común luego de convulsiones tonico-clónicas generalizadas ("gran mal"), y puede durar de horas hasta un par de días luego de la primera convulsión. La presentación clásica de la parálisis de Todd´s es una debilidad de la mano, brazo o pierna luego de una convulsión parcial del mismo miembro. La debilidad varía de severidad desde debilidad menor hasta parálisis completa. | la parálisis de Todd´s es una debilidad de la mano o brazo o pierna pero luego de la convulsión por lo cual el paciente no presento ninguna convulsión tónico-clónicas , pero si presento una debilidad del lado izquierdo . | |
Tumor y abceso cerebral en la parte posterior del encefalo | Cualquier tumor, tejido adicional o fluido puede ejercer presión en el encéfalo y provocar los siguientes síntomas: Los síntomas de los tumores en el cerebelo (la parte posterior del encéfalo) pueden incluir: • Aumento de la presión intracraneal (ICP). • Vómitos (generalmente por la mañana y sin náuseas). • Dolor de cabeza. • Falta de coordinación de los movimientos musculares. • Problemas para caminar (ataxia) | Paciente no presenta signos de hipertensión intracaraneal, tampoco presenta movimientos descordinados | |
síndrome talámico | Los estímulos cutáneos desencadenan exacervaciones paroxísticas del dolor que duran más tiempo que el estímulo debido a que en las áreas dolorosas está reducida la percepción al dolor epicrítico (de un pinchazo), este síntoma se conoce como anestesia dolorosaDos o más semanas después de la lesión de esta región puede presentarse una postura ateroide de la mano contralateral (mano talámica). la mano esta flexionada y pronada en la muñeca y las articuaciones metarcarpofalangicas y extendida en las interfalángicas.Los dedos pueden estar en abducción. El pulgar muestra abducción o flexión contra la palma | El paciente del caso no presenta la postura de la mano talamica con la mano contra lateral ni los dedos en abducción contra la palma Ni dolor paroxístico que duran más tiempo que el estímulo , por lo tanto no podríamos enfocarnos a este tipo de síndrome talámico. No presenta signos de deserebración | |
PLAN DIAGNOSTICO
Tomografía axial computarizada de cráneo:
Nos permite asegurar que el proceso es realmente una ECV. Diferenciación entre isquémico y hemorrágico.
Pruebas sanguíneas:
Hemograma completo, exámenes de coagulación sanguínea ( INR, TP, TTP. ) para la evaluación de la actividad plaquetaria.
Electrocardiologia:
Para confirmar o descartar posibles afecciones cardiacas.
Angiografía por tomografía computarizada:
Para la evaluación de los vasos sanguinios que irrigan al cerebro
Radiología AP de tórax:
Para observar si existe alguna patología cardiaca.
- PLAN DE TRATATAMIENTO.
Medias Generales:
- Reposo relativo
- Dieta: Hipolipidica, hiposódica, hipoproteica
- Toma de signos vitales cada turno.
- Movilización del paciente cada 4 horas.
- Valoración de Fisioterapia para manejo de extremidades inferiores..
- Revaloración por el servicio de cardiologia por posible fiebre reumatico
- Solicitar exámenes complementarios (ASTO)
- Interconsulta con cardiología
Medidas Específicas
Aspirina 250 mg por día
Atorvastatina 10 mg por día
Ranitidina 150 mg día
Bibliografía:
- MISULIS K. Netter Neurologia Esencial, 1º Edición en Español. Madrid, 2008 Pp220 – 225.
- Circulation 2005 112 (Suppl I): IV – 111 – IV – 120
- ROKHAMM, Color Atlas of neurology 2004 Thieme©
- Vademecun Chile 2010.
1 comentario:
esta historia clínica se la realizó con el objetivo de afinar todas las habilidades semiológicas adquiridas, con el objetivo de ser muy acucioso en todos los detalles clínicos.
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