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Aparato Lagrimal: Anatomía, Fisiología y las patologías más frecuentes.

Anatomía.

La lágrima abandona el ojo por evaporación y fluyendo a través del sistema excretor lagrimal, compuesto por los siguientes elementos: Los puntos lagrimales, los conductos o canalículos lagrimales, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal.

Glándula lagrimal. Localizada el cuadrante supero externo de la órbita en la fosa lacrimal, está divida en dos lóbulos por la aponeurosis del músculo elevador del párpado, estos lóbulos se denominan, Lóbulo orbitario y Lóbulo palpebral.

Puntos lagrimales. Son pequeñas aberturas de 0’3 mm de diámetro situadas en el extremo medial de ambos párpados. Se inspeccionan con la eversión de la cara medial de los mismos.

Conductos o canalículos lagrimales. Los conductos lagrimales están compuestos por un segmento vertical de unos 2 mm, que empieza en el punto, y otro horizontal, de unos 8 mm, que se vacía a la pared del saco lagrimal. En el 90% de los sujetos, los conductos superior e inferior se unen en un conducto común antes de comunicar con el saco.

Saco lagrimal. Formación cística de unos 10 mm de longitud, situada en la fosa lagrimal, entre las crestas lagrimales anterior y posterior. Por delante pasa el tendón cantal interno y por detrás lo hacen los fascículos profundos del músculo orbicular pretarsal, sujetos a la fascia del saco.

Conducto nasolagrimal. Continuidad de la parte inferior del saco, tiene unos 12 mm, y está orientado verticalmente e inclinado ligeramente en dirección medial y posterior. Drena en la nariz en el meato nasal inferior. En la unión del conducto y la fosa nasa puede existir un pliegue mucoso (válvula de Hasner)

Fisiología:

El paso de la lagrima desde la superfice del ojo a través de del sistema excretor depende de la permeabilidad anatómica de todos los segmentos de las vías. Para q el líquido atraviese todo el sistema los puntos deben estar en contigüidad anatomica al menisco de la película lagrimal sobre la superficie del globo ocular. Así por capilaridad y probablemente por un mecanismo de succión o de bomba lagrimal penetra la lágrima en los conductos, esta acción del parpadeo seria resultado del parpadeo durante el cual se mueven los músculos alrededor del saco lagrimal, creando variaciones de la presión interna e impulsando las lágrimas a través de los puntos lagrimales siendo el 70% de las lagrimas excretadas por el punto inferior.

Patologías más frecuentes.

Dacriostenosis Estrechamiento del conducto nasolagrimal, causado frecuentemente por malformaciones congénitas o infecciones.

Etiología, síntomas y signos

La dacriostenosis congénita suele presentarse entre las 3 y 12 sem de edad como epífora de uno o, más raramente, ambos ojos (epífora es el lagrimeo persistente debido a un exceso de lágrima que cae por la mejilla desde el borde palpebral). El comienzo más tardío y la ausencia de secreción purulenta diferencian la dacriostenosis congénita de la dacriocistitis neonatal provocada por instilación de nitrato de plata o por infección bacteriana.

La dacriostenosis adquirida con epífora puede ser consecuencia de la obstrucción inflamatoria del conducto por infecciones crónicas del saco lagrimal o por conjuntivitis graves o crónicas. Otras causas de obstrucción incluyen la desviación de tabique, la rinitis hipertrófica, los pólipos nasales, la hipertrofia del cornete inferior o la dacriostenosis congénita residual. La fractura de la nariz o de los huesos faciales también pueden producir obstrucción mecánica. La estenosis prolongada suele originar infección del saco lagrimal (Dacriocistitis, v. más adelante). La presión sobre el saco lagrimal a menudo provoca un abundante reflujo de moco o pus por el punto.

Tratamiento

La dacriostenosis congénita suele resolverse espontáneamente hacia los 6 meses de edad. La expresión del saco lagrimal hacia el conducto nasolagrimal mediante masaje con la punta del dedo dos veces al día puede acelerar la resolución; puede ser necesario el uso intermitente de colirios antibióticos si hay infección recidivante. Si no se soluciona espontáneamente, debe dilatarse el punto y sondarse el sistema lagrimal, para lo que suele requerirse una anestesia general ligera en niños pequeños.

En la dacriostenosis adquirida, se instila un anestésico local, como la proparacaína al 0,5%, y se dilata el punto lagrimal. Se irriga suavemente el sistema lagrimal con suero salino isotónico a través de una cánula fina introducida en el canalículo (si se añade una gota de fluoresceína al suero, la obstrucción nasal se detecta más fácilmente). Si falla esta técnica, la vía lagrimal puede permeabilizarse mediante sondaje. El uso de sondas de tamaño creciente seguido de irrigación con suero salino isotónico estéril puede resolver con éxito obstrucciones incompletas. No obstante, en caso de obstrucción completa, se requiere la comunicación quirúrgica del saco lagrimal con la cavidad nasal.

Dacriocistitis Infección del saco lagrimal. La dacriocistitis suele ser secundaria a dacriostenosis (v. más atrás).

Síntomas y signos

La dacriocistitis aguda provoca dolor, enrojecimiento y edema en el área del saco lagrimal, epífora, conjuntivitis, blefaritis, fiebre y leucocitosis. Las inflamaciones agudas recidivantes terminan produciendo enrojecimiento y esclerosis de la piel suprayacente.

En la dacriocistitis crónica, el único síntoma puede ser una discreta tumefacción del saco; si se presiona, puede regurgitar pus por el punto lagrimal. El saco puede quedarse distendido por las secreciones retenidas, formando un gran mucocele. Si se forma un absceso, puede romperse y originar una fístula de drenaje.

Tratamiento

La dacriocistitis aguda se trata mediante la aplicación frecuente de paños calientes, cefalexina, 500 mg v.o. cada 6 h en casos leves, o cefazolina, 1 g i.v. cada 6 h en casos graves, e incisión y drenaje si se forma un absceso. Se puede cambiar el antibiótico sistémico cuando se disponga del resultado del cultivo.

La dacriocistitis crónica puede tratarse dilatando el conducto lagrimal con una sonda usando un anestésico local, como la proparacaína al 0,5% o la tetracaína al 0,5%. Deben tratarse las alteraciones nasales o de los senos que contribuyan a la obstrucción nasolagrimal. Si fracasa este tratamiento, puede ser necesario recurrir a la intubación nasolagrimal, la dacriocistorrinostomía o la extirpación del saco.